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NOM : ………………………………………………………………………………………………..

PRENOM : ………………………………………………………………………………………..

ADRESSE : …………………………………………………………………………………….

TELEPHONE : ………………………………………………..  MOBILE : ……………………………………………..

EMAIL : ……………………………………………………………………………………………

NOM DE LA PRESTATION CHOISIE OU DU SEJOUR :

NOMBRE DE PERSONNES : ……………

COUT PAR PERSONNE : ………dont encadrement …….. et frais annexes (hébergement ½ pension + prêt matériel :……………..)

TOTAL SEJOUR : ……….…… €     

ACOMPTE (25%) : ………………€…………………………..


Je soussigné……………………………………………………, donne mandat à Culture Montagne, pour engager pour mon compte et dans la limite de………, les frais annexes du séjour (voir détail fiche technique).

SIGNATURE